Załącznik do zarządzenia Nr 157/2022 
Burmistrza Miasta Żagań
z dnia 23 czerwca 2022 r. 
Dane Wnioskodawcy

………………………………
 (imię i nazwisko)

………………………………
    (adres)

………………………………
  (nr. telefonu)                                                                 
  Burmistrz Miasta Żagań
WNIOSEK
o przyznanie stypendium uzdolnionym uczniom i absolwentom szkół, dla których 
organem prowadzącym jest Gmina Żagań o statusie miejskim
w dziedzinie ………………………………………………………………..
(wpisać odpowiednio: nauki, kultury i sztuki, sportu)
1.	Imię i nazwisko ucznia: ……………………..………………………………..…………………………………………………………….
2.	Adres zamieszkania:  ………………………….…………………………………………………………………………………………..
3.	Nazwa szkoły, do której uczeń uczęszcza lub której jest absolwentem, 
klasa, rok szkolny: …………………………………………………………….………………………………………………………………
4.	Sposób wypłaty stypendium: gotówka/przelew
Nr rachunku bankowego: ........................................................................................................................
5.	Osiągnięcia uprawniające do ubiegania się o stypendium:
……………………………………………………………………………….....………………………………………………………………………
………………………………………...................................................................………………………………………………….
6.	Wykaz załączonych dokumentów potwierdzających osiągnięcia kandydata:
……………………......................…………………………………………………………………………………………………………………
………………......................………………………………………………………………………………………………………………………
………………………......................………………………………………………………………………………………………………………
Potwierdzam prawdziwość danych zawartych we wniosku.
   
  …………………………………………
          (czytelny podpis wnioskodawcy)

Klauzula informacyjna 
dotycząca przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) informujemy, iż: 
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Żagań z siedzibą przy ul. Pl. Słowiański 17, 68 – 100 Żagań.
2)	W Urzędzie Miejskim w Żaganiu został wyznaczony Inspektor Ochrony Danych, z którym można sią kontaktować  poprzez adres poczty elektronicznej pod adresem: iod@um.zagan.pl 
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą wyłącznie w celu wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na administratorze tj. przyznawania stypendium uzdolnionym uczniom i absolwentom szkół, dla których organem prowadzącym jest Gmina Żagań o statusie miejskim na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 14a ustawy z dnia 8 marca 1990 r o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2022 r, poz. 559 z późn. zm.) w związku z art. 6 ust. 1 lit. c) RODO.
4)	Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest warunkiem rozpatrywania wniosku o przyznanie stypendium uzdolnionym uczniom i absolwentom szkół, dla których organem prowadzącym jest Gmina Żagań o statusie miejskim. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości przyznania stypendium uzdolnionym uczniom i absolwentom szkół, dla których organem prowadzącym jest Gmina Żagań o statusie miejskim. 
5)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat, zgodnie z kategorią archiwalną B5, a w przypadku zmiany kategorii archiwalnej dokumentacji, przez okres zgodny ze zmienioną kategorią archiwalną dokumentacji.
6)	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane żadnym odbiorcom danych.
7)	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania.
8)	Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa UODO, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.